1. 이름 |
성명을 정확하게 입력해 주세요. |
1-2 검사 예약 날짜 |
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2-1. 렌즈 착용 여부 |
렌즈 착용을 하지 않으셨다면 3-1번으로 이동하세요. |
2-2. 총 착용 기간 |
대략적인 기간을 적어주세요. |
2-3. 착용 중단 기간 |
내원 전 렌즈를 빼고 며칠이나 지나셨나요? |
3-1. 질환 유무 |
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3-2. 기타 질환 |
기타 질환, 복용중인 약물, 수술 경험이 있으면 적어주세요. |
4-1. 안과 질환 유무 |
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4-2. 기타 불편사항 및 수술 유무 |
최근 불편사항이나 안과 수술 경험이 있으시다면 적어주세요. |
5-1. 타 안과 수술 상담 유무 |
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5-2. 추천 받은 수술 |
다른 안과에서 상담을 받으셨다면 체크해 주세요. |
6. 선호하는 수술 종류 |
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7-1. 직업 |
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7-2. 일평균 PC 사용시간 |
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8. 취미 또는 즐겨하는 운동 |
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9. 기타 |
특이 사항 및 진료시 궁금한 사항을 적어주세요. |
* 내원 경로 |
저희 병원은 어떻게 알고오셨나요? |
* 추천인 정보 |
소개해주신 분의 성함과 생년월일 또는 전화번호를 입력해 주세요. |
*수술 희망 날짜 |
예) 6월 1일인 경우 6/1로 간략하게 작성해 주세요. |
*추가 할인 대상 직업 |
대학생 또는 군인, 공무원 본인 및 가족인 경우 체크해주세요. |